Job Description
Job Number:
339223
Category:
Administrative
Details:
Job Title: Complaints and Appeals Resolution Specialist
Pay Rate: $21 / Hr
Location: Mason, OH
Area Code: 513
ZIP Code: 45040
Start Date: Right Away
Keywords: #QualityAssuranceJobs #Complaintsappealsjobs #Hybridjobs
Shift: Tuesday – Saturday (8-5pm)
Benefits:
• Medical / Health Benefits with multiple plan options, Flexible Spending Accounts, Dental and Vision / glasses / prescription contact lens and eye test options available.
• On the job training / cross-training to develop and expand skills, creating opportunity for advancement and personal development. Tuition reimbursement available for relevant development opportunities.
• Life Insurance, disability insurance, and voluntary life insurance for family members available. Accident and critical illness insurance optional.
• Scheduled performance reviews create opportunities for advancement and pay increases.
• We have many success stories from individuals who took advantage of the training, cross-training, and personal development opportunities for advancement. We also have success stories of individuals who desired a reliable, scheduled and consistent career with appropriate work-life balance, health benefits and good job security. Whichever way you define success, this work culture cares about team members and treats each individual with dignity, inclusion, respect and recognition.
• A Referral Program compensates active employees for referring friends and former colleagues when the referral results in hiring the person. Our team has grown with referrals and internal promotions.
Job description:
Responsible for resolution of member and provider complaints and appeals related to quality of care, access to care, and benefit determination.
Responsibilities
• Serve as a liaison between provider and member (or representative) with regard to resolution of Member complaints
• Conduct research and secure required information, including requesting member records, claims analysis, transaction/event documentation
• Prioritize and analyze member and provider issues and seek Medical Director involvement as needed.
• Interact with other departments including Member Services, Claim, and Legal to resolve member and provider complaints and grievances
• Log, track, and process complaints and grievances forwarded to the Quality Assurance.
• Maintain all documentation associated with the processing and resolution of complaints and grievances to comply with regulatory and client standards
• Maintain accurate, complete complaint/grievance records in the electronic database
• Coordinate Complaint Sub Committee meetings include preparing the agenda, notifying participants, and maintaining minutes of the meeting
• Meet established quality and productivity standards in all areas of complaints and grievances, including client performance guarantees and any federal and/or state regulations as they relate to complaints and grievances
• Compose final letters that appropriately reflect the Complaint Sub Committee decision
• Interact with members and providers to ensure implementation of Serve as a liaison between Provider Relations and Claims department for handling all medically necessary claims
• Follow up with providers to obtain missing information for clean claim to ensure approval/denial
Requirements
• Prior work experience (G&A, claims, appeals, call center, etc.)
• Strong written and verbal communication skills
• Health claims processing background
• Independent thinker
• Good writing/technical skills
• Flexible
If you are interested in this role, please apply via the apply now link provided. Our overriding goal is to provide quality staffing solutions that help people, organizations, and communities succeed.
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Título del puesto: Especialista en resolución de quejas y apelaciones
Salario: $ 21 / hora
Ubicación: Mason, OH
Código de área: 513
Código postal: 45040
Fecha de inicio: Inmediatamente
Turno: Martes – Sábado (8-5pm)
Beneficios:
• Beneficios médicos / de salud con múltiples opciones de planes, cuentas de gastos flexibles, opciones dentales y de la vista / anteojos / lentes de contacto recetados y opciones de exámenes de la vista disponibles.
• Capacitación en el trabajo / capacitación cruzada para desarrollar y ampliar habilidades, creando oportunidades de avance y desarrollo personal. Reembolso de matrícula disponible para oportunidades de desarrollo relevantes.
• Seguro de vida, seguro de invalidez y seguro de vida voluntario para familiares disponibles. Seguro de accidentes y enfermedades críticas opcional.
• Las revisiones de desempeño programadas crean oportunidades de ascenso y aumentos salariales.
• Tenemos muchas historias de éxito de personas que aprovecharon las oportunidades de capacitación, capacitación cruzada y desarrollo personal para avanzar. También tenemos historias de éxito de personas que deseaban una carrera confiable, programada y consistente con un equilibrio adecuado entre la vida laboral y personal, beneficios de salud y buena seguridad laboral. Independientemente de cómo defina el éxito, esta cultura de trabajo se preocupa por los miembros del equipo y trata a cada individuo con dignidad, inclusión, respeto y reconocimiento.
• Un programa de recomendación compensa a los empleados activos por recomendar a amigos y antiguos colegas cuando la recomendación da como resultado la contratación de la persona. Nuestro equipo ha crecido con referencias y promociones internas.
Descripción del trabajo:
Responsable de la resolución de quejas y apelaciones de miembros y proveedores relacionadas con la calidad de la atención, el acceso a la atención y la determinación de beneficios.
Responsabilidades
• Servir como enlace entre el proveedor y el miembro (o representante) con respecto a la resolución de las quejas de los miembros
• Realizar investigaciones y asegurar la información requerida, incluida la solicitud de registros de miembros, análisis de reclamos, documentación de transacciones/eventos
• Priorizar y analizar problemas de miembros y proveedores y buscar la participación del Director Médico según sea necesario.
• Interactuar con otros departamentos, incluidos Servicios para Miembros, Reclamos y Asuntos Legales, para resolver quejas y reclamos de miembros y proveedores.
• Registrar, rastrear y procesar quejas y quejas enviadas a Garantía de Calidad.
• Mantener toda la documentación asociada con el procesamiento y resolución de quejas y reclamos para cumplir con los estándares regulatorios y del cliente
• Mantener registros completos y precisos de quejas/quejas en la base de datos electrónica
• Coordinar las reuniones del Subcomité de Quejas incluye preparar la agenda, notificar a los participantes y mantener las actas de la reunión
• Cumplir con los estándares de calidad y productividad establecidos en todas las áreas de quejas y agravios, incluidas las garantías de desempeño del cliente y cualquier regulación federal y/o estatal relacionada con las quejas y agravios
• Redactar cartas finales que reflejen adecuadamente la decisión del Subcomité de Quejas
• Interactuar con miembros y proveedores para garantizar la implementación de Servir como enlace entre Relaciones con proveedores y el departamento de Reclamos para manejar todos los reclamos médicamente necesarios
• Hacer un seguimiento con los proveedores para obtener la información que falta para un reclamo limpio para garantizar la aprobación/negación
Requisitos
• Experiencia laboral previa (G&A, reclamos, apelaciones, call center, etc.)
• Fuertes habilidades de comunicación escrita y verbal
• Antecedentes de procesamiento de reclamos de salud
• Pensador independiente
• Buena redacción/habilidades técnicas
• Flexible
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